Добавить в избранное
Лечение гипертонии Все о сосудах и сердце

Инфаркт миокарда правила транспортировки больных в стационар

Особенности инфаркта задней стенки миокарда

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения гипертонии наши читатели успешно используют ReCardio. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Инфаркт миокарда – это опасное для жизни состояние, при котором значительно или полностью сужается просвет сосуда, питающего ткани сердца, что вызывает их омертвение. Данный патологический процесс развивается после 50 лет и чаще касается мужчин. Хотя подвержены ему оба пола и встречаются более ранние возрастные рамки. Поражаться некрозом может любая камера или отдел миокарда. Так, соответственно месторасположению пораженных участков, существует инфаркт задней стенки сердца. Согласно международной классификации болезней (МКБ) 10 пересмотра, инфаркт миокарда задней стенки сердца имеет код121.2, а повторный – 122.8.

Причины

Атеросклероз коронарных артерийСуществует целый ряд причин и фоновых патологий, ведущих к некротическим изменениям тканевой структуры сердца. Но чаще всего сужение коронарного сосуда (артерии) происходит по вине:

  • в 93-98% атеросклероза (тромбоз, обтурация бляшкой);
  • спазма коронарных артерий;
  • пороков, аномальных отхождений сосуда.

Факторами риска, которые влияют на возникновение причин, являются:

  • артериальная гипертензия;
  • ревмокардит;
  • перенесенные стрептококковые и стафилококковые инфекции;
  • высокий уровень холестерина низкой плотности, участвующего в образовании атеросклеротических бляшек;
  • значительно снижен показатель холестерина высокой плотности, необходимый для очищения стенок сосудов;
  • сахарный диабет;
  • инфаркт миокарда в прошлом;

Употребление алкоголя

  • преклонный возраст (старение, износ мышечной и сосудистой ткани);
  • употребление жирной пищи, богатой холестерином;
  • ожирение;
  • курение (способствует сужению сосудов);
  • алкоголизм (истощает кроветворение).

Виды

В зависимости от стадии развития инфаркта миокарда задней стенки, различают четыре периода:

  1. Острейший (первые два часа от начала приступа).
  2. Острый (период первых 10 дней).
  3. Подострый (два месяца начиная с 10 дня).
  4. Период рубцевания (с 4-8 недели до 6 месяцев).

По объему поражения некрозом тканей миокарда, разделяют инфаркт на:

Субэндокардиальный вид инфаркта

  • трансмуральный (обширный, поражающий все слои стенок сердца);
  • интрамуральный (некроз находится только в толще миокарда);
  • субэндокардиальный (располагается узкой полосой у эндокарда левого желудочка);
  • субэпикардиальный ( в близости к эпикарду).

В зависимости от степени поражения коронарной артерии, страдает мышечная сердечная ткань, это вызывает:

  • крупноочаговый инфаркт (трансмуральное поражение, которое свидетельствует об отмирании стенки);
  • мелкоочаговый инфаркт (характеризуется наличием мелких очагов некроза по вине замедленного коронароснабжения).

Задний инфаркт миокарда анатомически составляет участок от нижней части, прилегающей к диафрагме (диафрагмальный), затрагивает всю заднюю поверхность левого желудочка и достигает верхней стенки, прилегающей к основанию сердца.

Симптомы

Симптоматика при инфаркте задней стенки сердца выражена меньше, чем при поражении любого другого отдела. Так, самый характеризующий данную патологию симптом боли может проявляться скрыто. В этих случаях люди переносят инфаркт «на ногах», и узнают об этом только при анализе кардиограммы. Типичная клиническая картина выглядит следующим образом:

  1. Интенсивная, «раздирающая» боль в груди, в области сердца, за грудиной, отдает в левое плечо, руку, длится от 30 минут до одного часа с небольшими перерывами.
  2. Ноющее состояние сдавливания, тяжести, чувство ущемления в груди.

Абсолютно безболезненное состояние бывает крайне редко, может наблюдаться при повторных мелкоочаговых инфарктах.

Развитие инфаркта
Данный симптом боли сопровождается:

  • низкой частоты и наполнения нитевидным пульсом;
  • нарушенной ритмичностью (могут быть аритмии, экстрасистолии, пароксизмальная тахикардия);
  • сердечную боль нельзя купировать «Нитроглицерином»;
  • резким падением артериального давления, до состояния коллапса;
  • слабостью, бледностью, холодным потом;
  • онемением запястий;
  • при аускультации тоны сердца глухие, иногда слышен шум трения перикарда;
  • могут возникать приступы удушья похожие на астму;
  • страхом смерти.

Через 2-3 дня после приступа температура тела повышается до 38 градусов и держится до 5 дней. Такая клиника обусловлена появлением очагов омертвения и попаданием в кровь некротических продуктов. Чем обширнее инфаркт, тем длительнее лихорадка и повышение лейкоцитов в анализе.

Диагностика

Окончательно поставить диагноз возможно только с помощью:

  • биохимического анализа крови (он определит уровень кардиотропных белков МВ-КФК, АсАТ, ЛДГ);
  • общего анализа крови (в нем высокий показатель лейкоцитов, до 12000-14000);
  • эхокардиографии (свидетельствует о патологии резкое сокращение объема левого желудочка, определяет зону локализации инфаркта);
  • электрокардиограммы сердца (она констатирует патологический сегмент Q или комплекс QS, элевацию комплекса RS – Т, отрицательный зубец Т).

Результаты ЭКГ при инфаркте миокарда задней стенки левого желудочка требуют дополнительных отведений с установкой датчиков на спине. Это касается нижне-заднего некроза.

Медикаментозная терапия

Оказание первой медицинской помощиЛечение инфаркта задней стенки сердца начинается с обязательной госпитализации пациента. Еще скорая помощь вводит инъекции обезболевающих препаратов («Аналгин») и обеспечивает полный покой. Необходимо транспортировать больного только в лежачем положении. Даже наименьшее движение может вызвать серьезные последствия.

В условиях стационара окончательно диагностируют степень поражения, одновременно купируют причину, продолжают обезболивать, препятствуя повторному инфаркту. Для этого используют:

Цель

Лекарственный препарат

продолжает обезболивание Промедол
восстанавливают сердечный ритм Амидарон, Атропин
растворяют тромбы (тромболитиками) Тиклопидин, Клопедагрил, Аспирин
увеличивают количество кислорода, чем разжижают кровь бета-блокаторы
нормализуют артериальное давление по показаниям, с учетом высоких или низких пораметров
облегчают дыхание масочная подача кислорода

Важно, не теряя времени, правильно отреагировать даже при подозрении на инфаркт. Если болевой синдром купирован, а кровообращение после введения кардиотонических средств недостаточное, развивается тяжелое осложнение – истинный кардиогенный шок. Летальный исход при нем составляет до 90%.

Хирургическая помощь

Оперативная помощь выполняется одним из следующих способов:

    Баллонная ангиопластика

  • Стентирование сосудов сердца (устанавливают каркас для расширения).
  • Баллонная ангиопластика (чрезкожное введение баллона, раздувают в месте сужения, сдувают, его извлекают).
  • Аортокоронарное шунтирование (в обход пострадавшего места, восстанавливают кровоток с помощью шунта).

Показания к методу хирургической помощи устанавливаются индивидуально.

Прогноз

Прогноз при инфаркте задней стенки сердца зависит от степени поражения сердечной мышцы и собственных сил пациента. Выздоровление, как и восстановление, займет долгий период. Ранние подъемы с постели, движения или рецидивы приступа усугубят состояние и вызовут отрицательный прогноз. Мелкоочаговые изменения миокарда позволят быстрее преодолеть болезнь. Полное соблюдение врачебных рекомендаций и хирургические восстановления способны продлить жизнь, дают положительный прогноз.

Профилактика и реабилитация

Схема реабилитации содержит несколько этапов:

Этап

Цель

Форма

больничный адаптация к простым нагрузкам в быту лечебная гимнастика, массаж, шаги по лестнице, недолгая прогулка
после больницы, реабилитационный центр или санаторий расширение индивидуальной активности в быту лечебная физкультура, пешие прогулки, ходьба по лестнице, небольшие нагрузки на велотренажере
наблюдение в поликлинике дальнейшее развитие работоспособности с умеренными нагрузками прогулки на свежем воздухе, зарядка, велотренажер

Нельзя полностью исключить движение, но переход к активной жизнедеятельности должен быть постепенным.

История событий, предшествующих инфаркту, должна быть проанализирована, стоит внести коррективы в поведение, питание, физические нагрузки, искоренить вредные привычки. Это будет основная профилактика, которая поможет избежать повторений инфаркта.

Тромболитическая терапия

Тромболизисом называется процесс рассасывания (растворения) тромба в сосуде. Естественный тромболизис осуществляется системой ферментов, находящихся в крови. Они способны справиться только с маленькими единичными тромбами. Крупные образования закупоривают просвет, сужают его до полной непроходимости. Лучшее, что можно ожидать от организма, — это построение реканализации. Так именуется прокладывание пути для кровотока через «окно» в самом тромбе.

Ожидать, насколько хватит самостоятельных возможностей у больного, нельзя, поскольку за каждым тромбом стоит прекращение кровотока в русле питающего сосуда. Через небольшой срок в тканях возникает необратимый некроз. Потеря функций участками головного мозга, сердца и других органов приводит к инвалидизации человека, порой изменяет его личность или заканчивается смертью.

Поэтому так важна своевременная помощь в виде введения лекарственных препаратов, способных растворять тромбы.

Как все начиналось?

В начале XIX века ученые убедились в антисвертывающих свойствах крови и растворении мелких сгустков. ХХ век стал мощным испытанием для экспериментальных методик тромболитической терапии, создания специальных средств. Доказана способность восстановления ишемизированных клеток, уменьшения зоны повреждения миокарда и головного мозга.

Исследования на животных позволили:

  • установить оптимальные сроки для введения лизирующих препаратов;
  • сопоставить эффективность метода с проведением антикоагулянтной терапии;
  • выявить побочные реакции;
  • разработать схему лечения;
  • синтезировать новые препараты и уточнить наиболее работающие дозировки для человека.

Введение тромболизиса в практику началось в 1995 году в США с института Неврологических болезней и инсульта.

В Москве метод впервые использован при остром инфаркте миокарда в 2005 г. в клинической больнице № 31, с 2006 года применяется в больницах Санкт-Петербурга и Казани.

Какие требования сложились к организации в учреждениях здравоохранения полноценного использования методики?

Накопленный опыт и проведенные исследования показали оптимальную результативность метода в первые 3 часа после перекрытия сосудистого русла, меньший эффект может наступить, если лечение использовать в течение шести часов.

В более поздние сроки тромболизис мало эффективен. Это возлагает главную ответственность на догоспитальный этап лечения с использованием бригады «Скорой помощи».

Сложнее обстоит дело с пациентами, у которых предполагается острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). Для диагностики ишемии и выяснения отличий от кровоизлияния недостаточно одного анамнеза и клиники. Необходим осмотр специалиста врача-невролога, проведение УЗИ-исследования, магниторезонансной или компьютерной томографии.

Подобная круглосуточная база имеется только в крупных центрах. А практическим указанием для «Скорой помощи» является как можно более быстрая доставка пациента по назначению. Решение о целесообразности применения тромболитической терапии принимается уже на стационарном этапе.

Появилось экономическое обоснование затрат средств на внедрение метода. Так, тромболизис при ишемическом инсульте:

  • сокращает среднее пребывание пациента в стационаре с 12,4 дней до 10,9;
  • снижает затраты на реабилитацию и потерю трудоспособности;
  • значительно увеличивается вероятность возврата к труду работающих пациентов.

Виды и способы тромболизиса

В зависимости от времени начала тромболитической терапии метод делится на:

  • селективный — выполняется в течение первых шести часов;
  • неселективный — должен проводиться обязательно в первые три часа после наступления нарушения гемодинамики.

В зависимости от доступности к непосредственному месту локализации тромба различают 2 способа:

  • системный — препараты тромболитического действия вводятся внутривенно без точных данных о месте тромба;
  • локальный — лекарственные средства подводятся максимально близко к кровяному сгустку.

Препараты с тромболитическим действием

Тромболитики, применяемые в медицине, постоянно совершенствуются. Принято их деление по механизму действия на 4 класса (их еще называют «поколениями»):

  • Природные естественные ферменты — «системные» тромболитики — применяются при этом виде терапии. К ним относятся Стрептокиназа, Стрептодеказа, Урокиназа, Фибринолизин. Оказывают действие путем активации процесса фибринолиза, превращают плазминоген в плазмин. Важно то, что их воздействие не ограничивается только тромбом. Поэтому возможны кровотечения. Кроме того, поскольку исходным материалом служит, например, для Стрептокиназы гемолитический стрептококк, то случаются аллергические реакции. Это ограничивает применение препаратов.
  • Препараты, полученные с помощью генной инженерии и биотехнологий — фибринселективные. Включают Альтеплазу, Проурокиназу, Актилизе. Они избирательно активируют фибриноген в тканях тромба. Не оказывают общего действия.
  • Усовершенствованная группа для более избирательного и удлиненного действия — Тенектеплаза (Метализе), Ретеплаза, Ланотелеплпза.
  • Комбинированные препараты — пример — Урокиназа-Плазминоген.

Установить, какие лекарства лучше, невозможно. Наиболее изучена вторая группа. Остальные имеют свое назначение. Хотя по скорости лизиса они опережают первые группы, но пока дают осложнения, поэтому с ними врачи работают с осторожностью.

Кому и когда показана тромболитическая терапия?

Общие показания к тромболизису объединяют разную сосудистую патологию с тромбообразованием, которая ведет к органным изменениям. Наиболее значимы для сохранения жизни пациента:

  • острый инфаркт миокарда;
  • тромбоз и эмболия легочной артерии (ТЭЛА);
  • ишемический инсульт;
  • закупорка установленного шунта или периферических артерий.

Для начала тромболизиса на догоспитальном этапе существует единственное верное решение — предстоящая длительная транспортировка пациента (по стандартному подходу — более 30 минут).

При инфаркте миокарда:

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения гипертонии наши читатели успешно используют ReCardio. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

  • болевой синдром, длящийся дольше получаса;
  • выявленная впервые блокада левой ножки пучка Гиса;
  • ЭКГ-признаки инфаркта;
  • нестабильное артериальное давление.

При ишемическом инсульте учитываются:

  • клинические симптомы (внезапные парезы, параличи, нарушение зрения, затрудненная речь);
  • неврологические симптомы, подтвержденные врачом-неврологом;
  • отсутствие реакции на введение сосудорасширяющих средств.

При тромбоэмболии легочной артерии, согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов от 2008 года, назначая тромболизис, следует учитывать риск смертельного исхода. Предложено проводить тромболизис только у пациентов высокого риска и в некоторых случаях при умеренном риске. Это связано с отсутствием доказательной базы о преимуществах тромболизиса по сравнению с антикоагулянтной терапией.

Какие существуют противопоказания?

Растворение тромбов может вызвать возобновление кровотечений желудка, кишечника, матки, в легких, почках, если они перенесены в последние 6 месяцев. Поэтому основное противопоказание:

  • недавнее обострение хронических заболеваний, сопровождавшихся внутренним кровотечением;
  • перенесенные операции, последствия реанимационных мероприятий в течение полугода (некоторые авторы ограничиваются двумя неделями);
  • черепно-мозговая травма в последние 2 недели;
  • нарушение свертываемости крови при тромбоцитопении, геморрагическом диатезе;
  • артериальная гипертония с уровнем систолического давления 200 мм рт. ст. и более;
  • прием непрямых антикоагулянтов;
  • наличие активной язвы желудка;
  • хронические заболевания, влияющие на развитие кровоизлияний (острый панкреатит, аневризма аорты при ее расслоении, перикардит, злокачественные опухоли).

Возраст для тромболизиса не является противопоказанием. Хотя практически верхний предел ограничен 75 годами. Аллергическая реакция к имеющимся препаратам — абсолютное противопоказание к терапии.

Относительными противопоказаниями к тромболизису считаются:

  • операции и травмы давностью более двух недель;
  • геморрагический диатез, как реакция на начало тромболизиса;
  • злокачественные новообразования;
  • сахарный диабет;
  • активное инфекционное заболевание;
  • имеющиеся признаки недостаточности почек или печени;
  • лечение антикоагулянтами в последние полгода.

При инсульте ишемического происхождения к противопоказаниям добавляются:

  • судорожный синдром;
  • подозрение на субарахноидальное кровотечение, кровоизлияние с образованием внутричерепной гематомы;
  • предыдущий инсульт 3 месяца назад;
  • тромбоцитопения в крови;
  • наличие геморрагической ретинопатии;
  • беременность.

Как проводится процедура системной тромболитической терапии?

Международный стандарт времени от поступления в стационар до введения препарата («от двери до иглы») должен составлять 1 час. Это максимальный срок, который дается врачам на консультации, диагностику. Только при четкой организации помощи можно уложиться в этот период.

Существуют правила, которые соблюдаются медицинскими работниками:

  1. если необходимо пациенту установить мочевой катетер или назогастральный зонд, следует этим заниматься до тромболизиса, поскольку впоследствии любые травмы слизистой могут способствовать кровотечениям;
  2. не следует делать внутримышечных инъекций за сутки до процедуры и 24 часа после;
  3. ставить катетер в крупные вены нельзя в первые сутки после терапии.

Никакие другие препараты одновременно вводить не рекомендуется. Показано дыхание увлажненной смесью кислорода.

Пациент находится под мониторным контролем 24 часа. У него проверяют:

  • артериальное давление;
  • частоту пульса и дыхания;
  • измеряют температуру тела.

Какие возможны осложнения?

Тромболитическая терапия может дать осложнения в виде:

  • Кровотечений как довольно интенсивных с падением гемоглобина, гематокрита, уровня тромбоцитов, так и незначительных в виде кровоточивости десен, из ранки в месте введения иглы. При этом прекращаются следующие введение тромболитиков, накладывают тугие повязки.
  • Повышение температуры и озноб — зафиксированы у 5% пациентов.
  • Гипотония — понижение артериального давления наблюдается в 10–15% случаев, чаще от действия Стрептокиназы.
  • Кожная сыпь — возможна у 1/3 больных, пролеченных Стрептокиназой или Анистреплазой. При тяжелых случаях назначаются кортикостероиды.

Особенности применения метода при разных состояниях

Острый коронарный синдром (ОКС) включает клинические формы тяжелой нестабильной стенокардии, острого инфаркта миокарда. Установлено, что кроме оптимальных сроков для спасения миокарда, нужно считаться с необходимостью тромболизиса даже после 6–12 часов. Особенно если не удается полностью купировать болевой синдром.

Поздний тромболизис при переднем инфаркте миокарда позволяет существенно снизить летальность, его нельзя считать бесполезным. Оказалось, метод:

  • положительно влияет на функцию левого желудочка;
  • улучшает заживление окружающих тканей;
  • способствует развитию коллатерального кровоснабжения;
  • предотвращает аритмии.

При тромбоэмболии легочной артерии используются 2 режима тромболизиса по ускоренной и обычной схеме: введение Стрептокиназы, Урокиназы, Альтеплазы.

  • Обычная схема представляет большую «нагрузочную» дозу в первые полчаса, затем продолжение капельного введения в течение 12–24 часов.
  • Ускоренный вид подразумевает быстрое капельное вливание всей дозировки за 2 часа.

Для Альтеплазы ускоренным методом вводится часть раствора за 15 минут, обычным — за 2 часа. Использование селективного метода подведения тромболитика прямо к тромбу не показало особой эффективности.

Геморрагические осложнения при лечении ТЭЛА остаются в пределах 13%. В 1,8% случаев образуются внутричерепные кровоизлияния.

Исследования показали вероятность сохранения благоприятного исхода тромболизиса в срок от 3 до 4,5 часов от начала симптоматики. Поэтому метод применим только у 30% пациентов, поступающих в оптимальные сроки.

Неврологи указывают на вынужденную ограниченность методики в РФ только для 3–5 % нуждающихся. Хотя специализированные центры в разных странах показывают до 27%.

Как оценивается эффективность терапии?

Эффект проведенной тромболитической терапии оценивается по МРТ и КТ головного мозга при ишемическом инсульте, коронарограмме после инфаркта миокарда, уменьшению болевого синдрома.

Коронарография после тромболизиса проводится спустя 1,5 часа от начала процедуры. Она показывает постепенное восстановление проходимости сосуда через тромб. При этом тромбообразование продолжается, но преобладает распад.

Для оценки разработана шкала степеней:

  • 0 — контраст не проходит сквозь затромбированное место;
  • 1 — контраст очень слабо проникает за тромб;
  • 2 — обнаруживается хорошо видимый, но замедленный кровоток;
  • 3 — полностью заполняется русло сосуда, проходимость восстанавливается.

Организация тромболитической терапии остается проблемой современной медицины. Но ее решение даже при ограниченных возможностях позволило снизить летальность от инфаркта миокарда среди получивших терапию в первый час на 51%, а в течение трех часов — на 25%. Поэтому ведущие институты мира трудятся над разработкой привычного для населения таблетированного препарата, который можно было бы применять сразу в домашних условиях.

Добавить комментарий

Ваше имя

Ваш комментарий